KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
POLDA BALI
FORMULIR PENDAFTARAN "SURAT IZIN MENGEMUDI" KENDARAAN BERMOTOR
Data Peserta Ujian SIM
(Wajib Isi)
Jenis Permohonan
Baru
Perpanjangan
Golongan (SIM yang dimiliki)
Nomor SIM (SIM yang dimiliki)
Golongan SIM yang diminta
A
C
B I
B II
A Umum
B I Umum
B II Umum
D
Nama Lengkap (Sesuai dengan KTP)
Jenis Kelamin
Laki-Laki
Perempuan
Kewarganegaraan
WNI
WNA
Jika Warga Negara Asing
Tinggi Badan
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Pekerjaan
Pelajar/Mahasiswa
Pegawai Negeri
TNI/Polri
Swasta
Pengemudi
Lain-lain
Pendidikan
Tidak Bersekolah
SD/Sederajat
SLTP/Sederajat
SLTA/Sederajat
Perguruan Tinggi
Berkacamata
Ya
Tidak
Cacat Fisik Lain
Tangan
Kaki
Pendengaran
Badan
Tidak Ada
Sertifikat Sekolah Mengemudi
Ada
Tidak Ada
Passport
(Isi Jika Ada)
Nomor Passport
Tanggal dikeluarkan Passport
KITAP/KITAS/Dokumen Keimigrasian Lainnya
(Isi jika ada)
Nomor
Tanggal dikeluarkan
Alamat Lengkap
(Wajib Isi)
Alamat/Nama Jalan
Provinsi
--Pilih--
Bali
Kota/Kabupaten
--Pilih--
Kecamatan
--Pilih--
RT/RW, Kelurahan, Dukuh, Desa, DLL
--Pilih--
Kode Pos
Nomor Telepon
Orang Tua
(Wajib Isi)
Nama Ayah
Nama Ibu
KTP
(Wajib Isi)
Nomor KTP
Tanggal dikeluarkan
Alamat Darurat
(Wajib Isi)
Alamat Lengkap
RT/RW, Kelurahan, Dukuh, Desa, DLL
Kode Pos
Nomor Telepon
Tanggal Pemrosesan SIM
Setiap pemohon SIM dapat menentukan waktu pemrosesan SIM
Tanggal Tes
Menyatakan bahwa data yang saya isikan di Formulir ini adalah benar adanya sesuai dengan identitas KTP dan bukti-bukti yang ada
Daftar
Cancel
